心脏支架 黑幕重重
近年来，屡屡出现的“心脏支架手术暴利”报道不断牵动人们敏感的神经。这已不仅仅是一群患者家属的关切。作为最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术，一个小小的金属支架，集聚了众多的社会疑问、传言乃至强烈质疑。心脏支架，到底是“救命神器”还是“过度使用”？它的利润究竟有多大？如果有“暴利”，那么“暴利”去哪儿了？
对于“暴利”问题，专家和医生都不愿过多谈及。广东一位不愿意具名的心脏专家介绍，虽然支架是否存在“暴利”不好评判，但是支架利润肯定是高的。而对于是否存在“滥用”的情况，多名专家均承认，过度使用心脏支架的情况在基层一定程度上存在。本版文字均据新华社电
老人胸闷险被装上心脏支架——
“过度使用支架情况确存在”
如果不是因为多留了个心眼，广州市民钟女士的父亲在7年前险些遵“医嘱”装上了心脏支架。如今，这位77岁、与心脏支架擦肩而过的老人每天定时不定时地喝杯热牛奶，时时惬意地晒晒太阳。
据钟女士介绍，她的父亲在70岁时因为突然觉得胸闷胸痛，便到自己工作了一辈子的广东某地级市医院内科问诊。医生二话不说就上器械检查，结论是“血管狭窄”，“会不会突发意外很难说”，医嘱立即做安装心脏支架的介入手术。出于对自己工作单位的信任，老人毫不犹豫地配合做完了全部术前准备。
但钟女士犹豫再三，还是决定带父亲到广州找专家看看。没想到广州医生的治疗结论和方案完全不同：70岁的人，哪个血管不窄一点？这个年纪，这个心血管状况算是正常的；老人的症状就是普通的胃食道反流，胸闷的时候喝杯热牛奶就好了。
据了解，我国心脏病介入手术在近10年内急剧增长。据中国医疗外科植入专业委员会统计，2000年我国心脏介入手术的数量仅为2万例，而到了2011年则达到40.8万例，增长了20倍。北京、广东、安徽等地的多名专家均承认，这一方面与现代社会心脏病发病率的急剧增长有很大关系。另一方面，过度使用心脏支架的情况在基层一定程度上存在。
“置入支架一定要掌握好指征。如果对不需要支架的患者也置入，就属于不恰当使用或过度使用甚至滥用。”中华医学会心血管病学分会常务委员、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一等专家表示，我国尚无关于过度医疗的研究数据，但必须正视的是，目前有一些心脏支架用于稳定性心绞痛患者，使用不恰当或过度的情况是存在的。
产品代理商以加价作为利润——
“每一个流通环节都在加价”
一个小小的心脏支架，从出厂价的几千元，到患者手里的一两万元，中间的巨大利润究竟去了哪里？
安徽某地级市一位不愿具名的药械代理商解释：“出厂价已经包含了生产成本，包含了研发和合规各项成本的摊销，包含了厂家的利润。出厂价加上医院的加成再加上手术费用，一个支架最多也就1万元。多出来的1万，那都在流通环节。”
记者了解到，很多支架生产企业不做市场，而是通过招商的方式进行。这些企业把产品销售给一级代理，依次还有大区代理、省级代理、地级代理、个人代理，每级代理都要有一定的加价作为利润。
据该药械代理商介绍，一个心脏支架从生产企业到消费者手中，要经过独家代理商、省级经销商或地市的次区域各级经销商、医院等多个环节。每个环节加价都在两成左右，环节越多价格越高。“独家代理都是很有背景的人。如果从厂家直接到医院，保证没这么贵。”
“医用耗材的溢价通常是5倍，心脏支架的溢价程度最高能达到8到9倍。一个医院能放多少个支架，数量变化不大，医药代表要做的就是让自己的支架中标。所以要搞定招标的人，你懂的……”
“支架确实很赚钱，因为用的人多。支架、骨钉都是器械商的最爱，竞争很激烈。能做到大医院里的品牌都是‘有人’的。大牌子质量差不多，大家就拼人脉。不过进口的质量还是要好些。”一名医生说。
手术技术费还赶不上材料费——
“难道医生技术不要体现吗”
有人指，医疗器械进入医院前后有一整条利益链，必须给医院还有实施手术的医生一定的回扣，这是潜规则。部分医生表示，这个问题比较敏感，是体制、管理等多种原因造成的。
北京阜外心血管病医院一位不愿具名的医生认为，“医生经常背‘看病贵’的黑锅。例如先天性心脏病的封堵术，技术费才1000元，还需要在主刀和两个大夫、三个助手之间分配，而封堵伞耗材的费用要1.8万。技术不可能比不上材料的价值。”
广东一名心脏专家表示：“医生的技术不挣钱，做一台手术下来，每人也就几十块上百块。而支架价格高，在于其定价很高。实际上，价格是物价部门在定，不是医院能够定的。”
安徽省立医院心内科主任严激介绍，目前安徽省立医院的国产支架是8000多元，进口支架在1.2万元左右，这都是省药采中心招标的。价格都是透明的，如果有“暴利”，国家有关部门要从流通环节管理。“出厂价6000元，给病人要2万，医院环节存在加价15%的情况，但难道我们的技术水平不要体现？我们做这个手术是要吃射线的，对身体损伤很大。”安徽一名市级医院心内科医生说。
这名医生表示，不排除个别不规范的医院有医生为了赚钱而故意多放支架，但病历都是要经常抽查的。“医生第一个考虑的还是病人的安全，绝大部分医生没有发财。”
专家建议
自律规范医保控费
减少心脏支架使用
专家认为，减少不必要的心脏支架使用，除了提高医生的临床技术水平外，还要建立相应的规范并严格执行。
首先是医生要自律，其次是严格按照临床路径进行规范，避免不必要的支架使用。第三则是医保控费。新加坡医保部门规定，需要放支架的病人，每人最多只能报销3个。如果超过了，不仅医保部门不给报销，而且医生还要向专门的委员会陈述理由。胡大一等专家认为，我国虽然也有类似的规定，但缺乏必要的监控机制，“应该建立合理的拒付和惩罚机制。”
四问心脏支架手术
当冠心病发病率提升，人们对心脏支架的远不止于“滥用”和“暴利”的疑问。记者梳理了一些病患的焦点问题，对广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏、安徽省立医院心内科主任严激等多位专家进行了采访。
这是国际上被淘汰的技术？
钟志敏等专家认为，说心脏支架技术在国外已经被淘汰，完全是误解。对急性心肌梗死患者来说，置入支架开通血管是最有效的方法。
支架是体内的“定时炸弹”？
据严激介绍，心脏支架的技术在日益进步。目前国内临床上最常使用的是第三代支架，即药物支架，支架上附有防止手术部位内皮过度增生、钙化的药物。
不死于支架就死于药品上？
严激表示，有网帖称“装支架就要终身服药”也是一个误读。临床上治疗冠心病主要有药物、支架和心脏搭桥三种手段，无论是支架术还是搭桥术，药物都是同时使用的。冠心病患者要终身服药，调解血液粘稠度，常用的有阿司匹林等5种药物。即使是不做支架术，病人也要长期服药。
搭桥或支架究竟谁说了算？
据悉，全球每年约增加170万“支架人”，但支架并非适合所有冠心病患者。钟志敏表示，心脏搭桥手术适用于左主干病变、三支病变、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并发症等患者；心脏支架手术适用于冠状动脉造影检查后，需要确定狭窄部位堵塞度，超过75%常发生心肌梗死、年龄在30~65岁的患者。
